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Le Pied et la Cheville

Anatomie de base

La reconstruction du pied passe par une compréhension tridimensionnelle des différentes parties du pied (pied antérieur, pied moyen et pied postérieur).
La cheville est l’articulation entre les os de la jambe (tibia, péroné) et le pied.

Le pied est schématiquement divisé en trois zones d'avant en arrière: l'avant-pied (en vert sur l'image ci-dessous), le pied moyen (bleu) et l'arrière-pied (rouge).

Figure ci-contre : Vue scanner tridimensionnelle du pied d'un jeune enfant montrant l'avant-pied (vert), le pied moyen (bleu) et l'arrière-pied (rouge).

Chaque partie possède plusieurs os:

• L'avant-pied: les métatarsiens et les phalanges
• Le pied moyen: les cunéiformes, le scaphoïde (ou os naviculaire) et le cuboïde
• L'arrière-pied: l'astragale (ou talus) au dessus, sous le tibia, et le calcanéum ou os du talon, sous le talus.

Les dEformations

Elles se mesurent en fonction des plans de référence des membres et des 3 parties du pied exposées dans le chapitre anatomie. Ainsi au niveau :

De l'avant-pied, on aura :

Plan frontal (celui en face de soi, du ‘front’)

  • Supination (la plante du pied se tourne en dedans pour regarder vers le haut)
  • Pronation: la plante du pied se tourne sur le côté
  • Plan sagittal (longitudinal qui coupe le corps en 2 parties)

  • Flexum: la partie antérieure de l'avant-pied pointe vers le bas. Si la voûte plantaire est creusée anormalement, on aura un 'pied creux'.
  • Dorsiflexion ou extension de l'avant-pied: la partie antérieure de l'avant-pied pointe vers le haut.
  • Plan transversal (= plan du pied à plat sur le sol):

  • Abductum, quand l'avant-pied dévie vers l'extérieur
  • Adductum quand l'arrière-pied dévie vers l'intérieur du pied. On mesure traditionnellement l'angulation sur le 5ème arc (5ème métatarsien).

    Du pied moyen:

    Idem ci-dessus

    De l'arrière-pied:

    Plan frontal

  • Varus (le talon se tourne en dedans)
  • Valgus: (le talon se tourne en dehors)
  • Plan sagittal

  • Equin: la partie antérieure de l'arrière-pied est vers le bas
  • Plantaris: la partie postérieure de l'arrière-pied est vers le bas
  • Plan transversal (= plan du pied):

  • Rotation interne: l'arrière-pied tourne le pied vers l'intérieur
  • Rotation externe: l'arrière-pied tourne le pied vers l'extérieur
  • En plus de cela, on aura les déviations dans le plan faisant l'interface entre les parties du pied, c'est à-dire le plan entre l'avant-pied et le pied moyen (articulation de "Chopart"), ainsi que le plan entre le pied moyen et l'arrière-pied (articulation de "Lisfranc"). On définira plusieurs déformations combinées:

  • Pied creux (ou cavus), où l'avant-pied plonge en avant et l'arrière-pied en arrière, aboutissant à un creusement de l'arche sous le pied
  • Pied plat, où on ne note plus d'arche sous le pied qui est 'plat'
  • Pied adducto-cavo-varus, combinant les 3 déformations correspondantes
  • Pied bot varus équin, combinant en plus des 3 déformations ci-dessus, un équin du pied.
  • Métatarsus adductus avec ou sans supination
  • Pied en Z ('skewed foot'), où les anomalies siègent au niveau des plans entre les trois parties du pied avec des translations entre ces parties.
  • La reconstruction d'un pied déformé passera par une analyse précise des déformations dans chaque parties du pied et entre les parties du pied. On aura à rétablir l'anatomie la plus normale possible et ainsi gérer, idéalement en même temps, 11 plans de l'espace (3 plans pour chacune des 3 parties du pied + les 2 plans d'interface.

    Les possibilitEs de correction

    Os ou tissu mou ?

    Elles dépendent de l'âge du patient. En effet chez le tout-petit, les os ne sont pas calcifiés et sont encore en cartilage. Le cartilage est relativement mou, et une correction qui passera dans les articulations et corrigera les axes sera couronnée de succès car la forme des cartilages s'adaptera facilement. Par contre au delà de 5-6 ans, les formes des surfaces articulaires sont fixes (l'os est formé et calcifié) et ne pourront s'adapter. On aura recours plutôt à des ostéotomies (sections osseuses) qui permettront de ré-axer les surfaces articulaires. L'os coupé cicatrisera comme une fracture et l'axe entre les surfaces articulaires sera maintenu, permettant de garder la forme du pied obtenue en post-opératoire.
    Chez le tout-petit, on s'orientera donc vers une chirurgie des 'tissus mous' (tendons, articulations, etc.), alors que chez le plus grand, on fera une chirurgie 'osseuse'.

    Les cicatrices

    Les opérations sont réalisées à ciel ouvert (cicatrice large) ou en percutané (petites cicatrices). Le choix dépend de plusieurs paramètres: déformation, moyen de fixation, etc.

    Les moyens de fixation

    Les moyens de fixation utilisés peuvent être les broches, les agrafes, le plâtre quand les déformations sont modérées.
    Quand les déformations sont très importantes, on peut avoir recours aux fixateurs externes. Ceux-ci permettront des corrections importantes graduellement obtenues.

    Les tableaux classiques


    Les anomalies de la cheville

    Elles sont constituées soit de déviations, soit d’usure. La correction doit être réalisée après évaluation complète du membre, de la hanche au orteils. Un exemple est donné ci-dessus.

    Figures ci-dessus: Patient avec une arthrose post-traumatique importante des chevilles et des déformations des pieds. Une prothèse de cheville a été mise en place pour redonner une mobilité perdue de la cheville. Le calcanéum a été corrigé pour éviter sa bascule latérale, et le genu varum tibial a été corrigé. L’alignement du membre inférieur gauche est actuellement parfait.

    Le pied bot simple

    A la naissance, l'anomalie est notée: les pieds sont tournés en dedans. Il faut alors enclencher un programme de rééducation qui visera à redresser le pied progressivement, avec des petites attelles voire des bottes plâtrées suivant la gravité et la réponse du pied à la rééducation. En trois mois ou plus, on peut se faire une idée de la correctibilité des lésions. Une opération sera généralement envisagée entre 10-12 mois en présence de déformations résiduelles. Cette intervention pourra être généralement supprimée si on réalise, après une série de plâtres, une ténotomie percutanée sous anesthésie locale ou générale, suivi d’une nouvelle série de plâtre (technique de Ponseti).

    Figures ci-dessus : Position des pieds spontanée d’un pied-bot bilatéral.

    Le traitement associe, suivant la sévérité et dans le temps la kinésithérapie, le kinétec de pied, les attelles de dérotation et correction, des plâtres, et l’intervention chirurgicale si besoin.

    Figures ci-dessus : Position des attelles de dérotation. Notez que les attelles moulées permettent de corriger l’adductum de pied, ce que les ‘plaquettes de bois’ ne peuvent faire. La dérotation du pied doit prendre appui sur la cuisse.

    Figures ci-contre : Position de correction du pied dans un plâtre. Le pied doit être tourné vers l’extérieur de la cuisse, le pied doit être à 90° de flexion de la cheville et l’adductum de l’avant-pied (bord latéral du pied doit être droit) et le varus de l’arrière-pied (talon doit être basculé sur le côté) corrigés.

    Figures ci-contre : Correction obtenue avec flexion des chevilles à plus de 90°.

    Figures ci-dessus : Attitude spontanée d’un pied bot corrigé par la technique de Ponseti. La correction est complète.

     

    Figures ci-dessus : Attitude spontanée d’un pied bot corrigé par la chirurgie complète à 1 an (gauche), flexion dorsale et plantaire du pied. La correction est complète.

    Le pied bot séquellaire

    Il est plus complexe car il a souvent été opéré de multiples fois. Il faut alors analyser les déformations dans les trois parties du pied, en fonctions des 11 plans de l'espace sus-décrits, et les corriger. Une partie des déformations peut parfois être corrigée en une fois, une autre partie parfois progressivement. On peut décider de faire 'au mieux' en fonction de la gravité des lésions, car on ne peut généralement pas obtenir un pied normal avec une fonction normale dans des pieds séquellaires rigides.

    Les déformations sont souvent assez 'standardisées'. On note:

    Figures ci-dessus : Pied bot séquellaire. Noter l'axe normal de flexion de la cheville (ligne jaune) et l'axe du pied (ligne bleue). L'arrière-pied est tourné en dedans (axe du talus: ligne rouge).

    La correction pour les pieds complexes doit corriger les trois parties du pied. Pour corriger l'arrière-pied, il faut couper le talus et le calcanéum au niveau de la partie en avant du tibia, c'est-à-dire au niveau de leur col. La fixation se fait souvent par fixateur externe pour déroter graduellement le pied en dehors. Le montage du fixateur externe de dérotation est très difficile à réaliser.

    Figures ci-dessus : Ostéotomie percutanée du col de l'astragale et du calcanéum (gauche), et montage sur le fixateur externe (droit).

    Les corrections obtenues peuvent être parfois très importantes.

    Figures ci-dessus : Pied bot gauche séquellaire multi-opéré (gauche). Notez que le pied droit est également un pied bot, moins grave. A droite, notez la correction obtenue avec le fixateur qui a été réajusté au bloc opératoire pour permettre d'achever une correction complète.

    Figures ci-dessus : Pied bots droit avant correction (image de gauche, pied à droite). Après correction (image de droite, pied à gauche), l'empreinte du pied est corrigée, alors qu'elle reste anormale pour l'autre pied.

    Les corrections n'ont pas toujours besoin d'être réalisées avec des fixateurs externes, et parfois une libération articulaire et des ostéotomies tenues par des broches et un plâtre suffisent.

    Ci-dessus : Pied bot séquellaire (5 opérations préalables) avec translation latérale du pied, faux genu valgum et recurvatum, supination et adductum du pied

    Ci-dessus : Correction obtenue, avec disparition du faux genu valgum-recurvatum et de la translation du pied, bon alignement du pied et empreinte plantaire normalisée (notez que le pied corrigé est le pied le plus petit).

    Le metatarsus adductus

    L'avant-pied part en dedans. La correction se fait vers 5-6 ans et associe des ostéotomies et des réaxation articulaire avec chirurgie des parties molles.

    Ci-dessus : métatarsus adductus bilatéral, correction peropératoire du pied, résultat obtenu cliniquement, résultat radiographique.

    L’Hallux valgus du sujet jeune

    Il est généralement du à des déformations des axes osseux. En conséquence, les opérations doivent corriger ces anomalies d’axes osseux.

    Ci-dessus : métatarsus adductus bilatéral, correction peropératoire du pied, résultat obtenu cliniquement, résultat radiographique.

    Le pied plat

    Il n'est pas en général d'indication opératoire, sauf cas particulier avec déformation sévère et douloureuse.

    Ci-dessus : Pied plat bilatéral. Croissance non terminée. Pas d'indication opératoire actuelle.