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Déformations articulaires & Lésions des tissus mous

Les Déformations articulaires

Les déformations articulaires sont souvent très difficiles à traiter. Elles peuvent être congénitales ou post-traumatiques; Dans ce dernier cas, elles peuvent augmenter en cours de croissance.
Une évaluation complète de la forme articulaire est nécessaire, souvent avec un scanner ou une arthrographie.
Les déformations peuvent être globales pour l'articulation entraînant un mauvais positionnement articulaire, ou peuvent être au sein même des surfaces articulaires.
Nous allons aborder les principales déformations des articulations des membres inférieurs:

Hanche

Au niveau du cotyle (la partie creuse dans le bassin qui s'articule avec la tête du fémur), on parle souvent de dysplasie. Au lieu d'être sphérique, le cotyle est déformé et allongé, parfois avec une ‘double’ cavité.
Au niveau du fémur, on peut avoir un varus de hanche, voire une rétroversion ou d'autres anomalies associées (ex.: les fémurs courts congénitaux). Parfois la tête fémorale se déforme et a un double contour (ex.: dans les ostéochondrites).

Figures ci-contre : La hanche droite (à gauche) est en varus (de plus de 90°) et rétro torsion (de 90°). Elle présente des déformations considérables. Notez la hanche gauche (à droite) normale.

Au niveau de la hanche, la position de la zone de croissance est très importante pour assurer une ossification normale de l'os et une croissance correcte. Dans la figure ci-dessus, notez au milieu de la tête fémorale gauche (à droite de l'image), la zone de croissance pratiquement horizontale. Au niveau de la hanche droite (à gauche de l'image), le cartilage de croissance de la hanche est à près de 90° de bascule en dedans par rapport à l'autre côté.

Comme on l'a vu dans la section "traumatologie", au niveau de l'étude du cartilage de croissance, les cellules et colonnes cartilagineuses sont orientées perpendiculairement à la ligne du cartilage de croissance. Pour notre cas ci-dessus, les colonnes sont quasiment verticales pour la hanche gauche, alors qu'elles sont horizontales pour la hanche droite. Au niveau de la hanche droite, elles ne sont donc pas stimulées et sont comme des piles d'assiettes que l'on mettrait sur la tranche. Elles ne fonctionnent donc pas bien, ce qui explique le retard d'ossification de la zone moyenne du col du fémur. A ce niveau moyen du col du fémur, il y a donc un retard d'ossification. A la base du col, on voit un trait oblique sombre qui est en fait une rupture entre le col et la métaphyse fémorale. Les contraintes anormales en flexion (varus) du col fémorale entraînent une rupture osseuse, constituant une "pseudarthrose" où l'ossification a du mal à se produire.

Le solution consiste à réorienter la zone de croissance pour qu'elle puisse travailler normalement et être stimulée.

Figures ci-contre : La correction par plaque du cas exposé au dessus a permis de corriger en grande partie l'orientation de la hanche et du cartilage de croissance, bien qu'incomplètement. La rétro torsion a été complètement corrigée. L'ossification de la partie moyenne du col s'est produite, mais cela n'a cependant pas permis une fusion complète de la jonction col-métaphyse. Les contraintes sont encore anormales, ce qui peut conduire à une ré intervention. Par contre la différence de longueur des fémurs a régressé de 10%.

Les muscles et tendons peuvent être lésés ou être anormaux. L'évaluation des rétractions tendineuses et possibilités de remodelage naturel de ces tissus est importante à réaliser pour vérifier la capacité d'adaptation de l'organisme après correction des déformations ostéo-articulaires et ligamentaires. L'évaluation des muscles est clinique (examen clinique), mais peut également être faite pour certains muscles, par des machines électroniques de type Cybex.

Les nerfs doivent être également évalués. Dans certaines conditions (ex.: achondroplasie ou moelle attachée), lors d'un allongement, les nerfs pourront être faiblement étirables, augmentant par là-même certains risques (paralysie partielle ou complète, transitoire ou définitive). Une évaluation des nerfs peut se faire par EMG (électromyogramme).

Les vaisseaux conditionnent également les déformations et les possibilités de correction. Dans certaines pathologies, certains vaisseaux peuvent être absent, ce qui diminue la vascularisation des membres, augmentant les risques en cas de correction de déformations.

Genou

Le support articulaire/osseux

Certaines anomalies sont liés à des défauts de croissance des surfaces articulaires et de leur support osseux. On peut ainsi noter des hypoplasies d'un des condyles du fémur qui peut entraîner une déviation en valgus ou varus, suivant le condyle concerné. Certaines techniques chirurgicales visent à corriger les hypoplasies d'un condyle (par exemple les ostéotomies fémorales inter condyliennes avec abaissement rotation du condyle latéral).
La partie antérieure du condyle peut être aussi hypoplasique, par exemple au niveau du condyle latéral. Cela induit un défaut de la trochlée fémorale qui peut être trop ouverte, ce qui peut engendrer des luxations de rotule.
Le développement osseux longitudinal se produit avec un mouvement associé de torsion osseuse. Il est important de connaître la part de chaque élément dans un trouble d'axe. Par exemple, un fort genu varum avec une torsion excessive du fémur pourra s'accompagner d'un enroulement hyperplasique de condyle latéral. Cela aura comme résultat une fermeture de l'angle entre les deux facettes postérieures de la rotule.

Figures ci-contre : genu varum avec torsion excessive des fémurs (syndrome de quadruple torsion) de 40° et condyles latéraux sans hypoplasie, voire avec une hyperplasie (angle entre les deux facettes articulaires à 110°, contre une normale plus importante proche de 140°).

Parfois, dans les hyper torsions fémorales avec le même type d'anomalie en genu varum, en cas d'hypoplasie relative du condyle latéral, on pourra avoir un défaut d'enroulement du condyle latéral, ce qui conduira à une ouverture de l'angle entre les deux facettes de la rotule, donc à un risque de luxation ou à une subluxation latérale de la rotule. La rotule "bavera" sur le côté du condyle.
Bien évidemment, ces variations anatomiques du tissu osseux et des articulations s'accompagnent souvent d'anomalie des tissus mous, par exemple d'une hypoplasie du vaste médial du quadriceps (faisceaux du quadriceps qui se trouve sur la partie interne et supérieure du genou).
Une évaluation rigoureuse des anomalies anatomiques et fonctionnelles en cause dans tout trouble d'axe permettra de réaliser le traitement adapté au cas particulier, comme du "sur-mesure", associant corrections osseuse et des tissus mous.

Ligaments

Les ligaments croisés du genou (antérieur LCA, et postérieur LCP) peuvent être absent congénitalement. Dans ces cas le genou est instable. Cela n'empêche pas de marcher ou même de pratiquer certains sports, mais cela induit une dégradation graduelle du genou en cours de croissance. Initialement, la mobilité peut être normale, mais celle-ci peut se réduire en fin de croissance. En effet, le genou non stable autour du centre de rotation des ligaments croisés aura tendance à beaucoup glisser, comme une "savonnette", entraînant un aplatissement des condyles fémoraux. Les condyles perdent progressivement leur forme arrondie, et le tibia a souvent tendance à former une néo-articulation postérieure.
Chez le très jeune enfant, les surfaces articulaires sont cartilagineuses, donc facilement remodelables. L'absence des ligaments empêche un remodelage de type "sphérique" entre le fémur et le tibia. Quand le cartilage est remplacé par de l'os, la forme acquise n'est pas modifiable.
En cas d'absence des ligaments croisés, un remplacement de ceux-ci (plastie ligamentaire) est très souhaitable. Elle peut se faire chez l'enfant avec un abord chirurgical direct ou sous arthroscopie.

Figures ci-dessus : La correction par plaque du cas exposé au dessus a permis de corriger en grande partie l'orientation de la hanche et du cartilage de croissance, bien qu'incomplètement. La rétro torsion a été complètement corrigée. L'ossification de la partie moyenne du col s'est produite, mais cela n'a cependant pas permis une fusion complète de la jonction col-métaphyse. Les contraintes sont encore anormales, ce qui peut conduire à une ré intervention. Par contre la différence de longueur des fémurs a régressé de 10%.

Figures ci-dessus : Patient présentant une absence congénitale des ligaments croisés. Tests d'instabilité en "tiroir". 1) Gauche: position normale réduite de l'instabilité du genou. 2) Milieu: "tiroir antérieur" du genou (on tire en avant le tibia). Notez la translation du tibia témoignant de l'instabilité du genou. 3) Droite: genou de profil montrant l'emplacement idéal d'une plastie du ligament croisé antérieur pour éviter la translation obtenue sur la figure du milieu.

La reconstruction peut utiliser les techniques adultes arthroscopiques. Les ligaments traversent les zones de croissance entraînent des risques de croissance sur le sujet jeune. Même si elles sont utilisées aux USA (Baltimore, etc.), elles présentent un risque non négligeable.
Les techniques passant simplement les ligaments dans l’articulation du genou chez le petit enfant ne tiennent pas compte des centres de rotation naturels du genou et peuvent entraîner des hypercontraintes. Elles ne sont pas souhaitables.

Le Dr Guichet a donc dessiné une technique qui permet un centrage parfait des ligaments sans léser les zones de croissance. Il met son savoir-faire unique au monde, à l’instar du clou Guichet, à disposition de ses patients.

Figures ci-dessus : genou de profil sans (gauche) et avec (droite) traction en avant du tibia montrant une laxité complète du genou

Figures ci-dessus : radiographie à 2 ans (gauche) et 4 ans (droite) montrant l’absence de blocage de la croissance par une ligne de ‘poussée’ de croissance après l’opération (flèche rouge) et la position parfaite du ligament (flèche jaune) sans aucune lésion de la zone de croissance ni instabilité en traction antérieure du tibia.

Résultat à 4 ans, avec genou de profil sans (gauche) et avec (droite) traction en avant du tibia montrant une stabilité parfaite du genou

Chevilles

Dans certaines pathologies, les chevilles ne sont pas stables. Par exemple, dans les déficits congénitales du péroné, où le péroné est absent partiellement ou en totalité (hémimélie fibulaire), la malléole externe qui bloque sur le côté la cheville est déficiente, entraînant une instabilité de la cheville avec déviation de celle-ci en dehors. L'articulation entre le tibia et le pied (talo-tibiale) devient arrondie dans le plan frontal et n'est donc plus linéaire.